確認欄02

確認画面

Q1 アレルギーについて 
アレルギーがありますか? 


アレルギーの内容を教えてください

クラウド化

情報公開レベル

 
Q2 副作用について
副作用が出ることがありますか?


副作用の内容を教えてください

クラウド化

情報公開レベル

 
Q3 服用している薬について
薬名① 


用法

飲む量
 



眠前
備考

クラウド化

情報公開レベル

 
薬名② 

用法

飲む量
 



眠前
備考

クラウド化

情報公開レベル

 
薬名③ 

用法

飲む量
 



眠前
備考

クラウド化

情報公開レベル


薬名④ 

用法

飲む量
 



眠前
備考

クラウド化

情報公開レベル


薬名⑤ 

用法

飲む量
 



眠前
備考

クラウド化

情報公開レベル

 
薬名⑥ 

用法

飲む量
 



眠前
備考

クラウド化

情報公開レベル

 
薬名⑦ 

用法

飲む量
 



眠前
備考

クラウド化

情報公開レベル


薬名⑧ 

用法

飲む量
 



眠前
備考

クラウド化

情報公開レベル

 
薬名⑨ 

用法

飲む量
 



眠前
備考

クラウド化

情報公開レベル

 
薬名⑩ 

用法

飲む量
 



眠前
備考

クラウド化

情報公開レベル

 
 
Q4 現在の治療について
病名① 

病院名

担当医

科目

通院頻度

診察券場所

連絡先
- -
処方箋有無

薬名番号
備考

 
病名② 

病院名

担当医

科目

通院頻度

診察券場所

連絡先
- -
処方箋有無

薬名番号
備考

 
病名③ 

病院名

担当医

科目

通院頻度

診察券場所

連絡先
- -
処方箋有無

薬名番号
備考

 
病名④ 

病院名

担当医

科目

通院頻度

診察券場所

連絡先
- -
処方箋有無

薬名番号
備考

 
病名⑤ 

病院名

担当医

科目

通院頻度

診察券場所

連絡先
- -
処方箋有無

薬名番号
備考

 
 
Q5 過去の治療について
病名① 

期間

病院名

担当医

診療科目

連絡先

治療状況

詳細情報があればその場所

備考

  
病名② 

期間

病院名

担当医

診療科目

連絡先

治療状況

詳細情報があればその場所

備考

 
病名③ 

期間

病院名

担当医

診療科目

連絡先

治療状況

詳細情報があればその場所

備考

  
病名④ 

期間

病院名

担当医

診療科目

連絡先

治療状況

詳細情報があればその場所

備考

 
病名⑤ 

期間

病院名

担当医

診療科目

連絡先

治療状況

詳細情報があればその場所

備考

 
病名⑥ 

期間

病院名

担当医

診療科目

連絡先

治療状況

詳細情報があればその場所

備考

 
病名⑦ 


期間

病院名

担当医

診療科目

連絡先

治療状況

詳細情報があればその場所

備考

 
病名⑧ 

期間

病院名

担当医

診療科目

連絡先

治療状況

詳細情報があればその場所

備考


病名⑨ 

期間

病院名

担当医

診療科目

連絡先

治療状況

詳細情報があればその場所

備考

 
病名⑩ 


期間

病院名

担当医

診療科目

連絡先

治療状況

詳細情報があればその場所

備考

 
 
個人情報の取扱いについて
公開される場合には、相手の許可が必要です。何をどのように公開するのか説明し、相手の許可をもらっておいてください。なお、当事務所に公開の仕組みまでご依頼された場合は、緊急時において「緊急連絡先」に救急隊員など助けてくれる人がアクセスしたときのみ公開となります。
 
おつかれさまでした。このページでの質問は以上です。
あとはEmailアドレスをご記入いただき「確認」「送信」ボタンを押すだけですが、うまくいかなかったときのために、記載されたものをバックアップされておくことをオススメします。
 
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質問等ございましたらこちらからお願いします。

 


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▼ どんな人?と思われたらぜひ。