確認欄03

確認画面

Q1 介護について
介護の形態 


介護される場所

主たる介護人の名前

連絡先
- -
住所

詳細情報

ある場合:
選定理由

資金形態

銀行、保険会社名 

口座、証書番号

通帳、保険証書の保管場所

備考

クラウド化

情報公開レベル

 
 
Q2 財産管理について
財産管理の形態 


管理者

管理者名

連絡先
- -
住所

詳細情報

ある場合:
備考

クラウド化

情報公開レベル

 
 
Q3 告知について
病気の告知 


告知してもらいたい人

指名の場合:
備考

クラウド化

情報公開レベル



Q4 延命治療について
延命治療の希望 


尊厳死宣誓書の作成

作成してある場合の保管場所:
備考

クラウド化

情報公開レベル

 
 
Q5 臓器提供、献体について 
臓器提供 


意思表示

表示方法
 例:ネット申込み、運転免許証の裏書など
保管場所

提供臓器

提供時期

備考

クラウド化

情報公開レベル

 
献体 

登録証

ある場合は保管場所:
登録機関

連絡先
- -
備考

クラウド化

情報公開レベル

 

Q6 葬儀について
葬儀の形態 

その理由、補足

葬儀会社

会社名

連絡先
- -
住所

詳細情報

ある場合:
備考

クラウド化

情報公開レベル

 
宗派の有無 

宗旨宗派

寺院・教会名

連絡先
- -
詳細情報

ある場合:
担当者

お布施

備考

クラウド化

情報公開レベル

 
 
戒名・法名の状況 

授かりたい場合のランク

戒名・法名

備考

クラウド化

情報公開レベル

 

Q7 お葬式について
葬儀内容 

喪主(希望があれば)

間柄

葬儀会場

会場名

住所

見積り

資料/見積額

葬儀資金

銀行・保険会社 

口座・証書番号

保管場所

備考

クラウド化

情報公開レベル



香典 

供花・供物

希望遺影

保管場所

棺に入れたいもの

保管場所

火事場への連絡

備考

クラウド化

情報公開レベル

 
 
遺骨の取扱い 

その理由

お墓の有無

お墓の名称

使用権者

連絡先
- -
住所

備考

クラウド化

情報公開レベル

 
 

個人情報の取扱いについて
公開される場合には、相手の許可が必要です。何をどのように公開するのか説明し、相手の許可をもらっておいてください。なお、当事務所に公開の仕組みまでご依頼された場合は、緊急時において「緊急連絡先」に救急隊員など助けてくれる人がアクセスしたときのみ公開となります。

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